入会予約フォーム

入会予約フォーム(成人コース)

以下のフォームよりお客様情報をご入力ください。


    会員種別
    (複数選択可)
    お名前
    フリガナ
    性別
    生年月日
    郵便番号
    ご住所
    電話番号(半角)
    緊急連絡先
    ※ご家族の中で繋がる電話番号を入力してください
    緊急連絡先名称等
    ※連絡を受ける人の続柄等
    メールアドレス
    ※携帯アドレスを入力される場合、ドメインによる受信許可・拒否の設定をしている方は@mikaduki-k.comからのメールを受信できる状態に設定してください。
    確認用メールアドレス
    手続き予定日
    お問い合わせ内容

    会則については、 [みかづきスイミングスクール会則 ] をご確認ください。

    ご同意いただける方は下の「会則に同意する」をチェックしてください。