短期水泳教室

お申込みWebフォーム（短期水泳教室）

以下のフォームよりお客様情報をご入力ください。

ご希望のクラス	昼短（13:00～14:00）幼児クラス昼短（13:00～14:00）小・中クラス
お子様のお名前
お子様のフリガナ
お子様の性別	男女
お子様の生年月日
お子様の年齢
幼稚園名・保育園名・学校名
今までに当スイミングスクールの短期教室に参加されたことがありますか？	有無
当スイミングスクールに在籍していますか？	はいいいえ
保護者名
郵便番号
ご住所
電話番号（半角）
緊急連絡先	※ご家族の中で繋がる電話番号を入力してください
緊急連絡先（続柄）
メールアドレス	※携帯アドレスを入力される場合、ドメインによる受信許可・拒否の設定をしている方は@mikaduki-k.comからのメールを受信できる状態に設定してください。
確認用メールアドレス
お子様の泳力について ※（例）水が怖い。クロール15m泳げる。等