短期水泳教室

    お申込みWebフォーム(冬の短期水泳教室)

    以下のフォームよりお客様情報をご入力ください。

       

      ご希望のコース

      12/26(木)・27(金)・28(土)【9:20~10:20(体操 9:20~)】

      お子様のお名前

      お子様のフリガナ

      お子様の性別

      お子様の生年月日

      お子様の年齢

      幼稚園名・保育園名・学校名

      今までに当スイミングスクールの
      短期教室に参加されたことがありますか?

      当スイミングスクールに在籍していますか?

      保護者名

      郵便番号

      ご住所

      電話番号(半角)

      緊急連絡先


      ※ご家族の中で繋がる電話番号を入力してください

      緊急連絡先(続柄)

      メールアドレス


      ※携帯アドレスを入力される場合、ドメインによる受信許可・拒否の設定をしている方は@mikaduki-k.comからのメールを受信できる状態に設定してください。

      確認用メールアドレス

      お子様の泳力について
      ※(例)水が怖い。クロール15m泳げる。等