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短期水泳教室 お申込みWebフォーム（冬の短期水泳教室） 以下のフォームよりお客様情報をご入力ください。 ご希望のクラス 12/26（木）・27（金）・28（土）【9：20～10：20（体操 9：20～）】 お子様のお名前 お子様のフリガナ お子様の性別 男女 お子様の生年月日 —以下から選択してください—2025年2024年2023年2022年2021年2020年2019年2018年2017年2016年2015年2014年2013年2012年2011年2010年2009年2008年2007年2006年—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月—以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 お子様の年齢 幼稚園名・保育園名・学校名 今までに当スイミングスクールの 短期教室に参加されたことがありますか？ 有無 当スイミングスクールに在籍していますか？ はいいいえ 保護者名 郵便番号 ご住所 電話番号（半角） 緊急連絡先 ※ご家族の中で繋がる電話番号を入力してください 緊急連絡先（続柄） メールアドレス ※携帯アドレスを入力される場合、ドメインによる受信許可・拒否の設定をしている方は@mikaduki-k.comからのメールを受信できる状態に設定してください。 確認用メールアドレス お子様の泳力について ※（例）水が怖い。クロール15m泳げる。等